Proposition assurance incendie

Date d'effet souhaitée (*)
Date d'échéance souhaitée (*)
Titre
Nom et prénom (*)	Veuillez indiquer votre nom et prénom.
Nationalité (*)
Date de naissance (*)	Veuillez indiquer votre date de naissance.	Format: jj/mm/aaaa
Sexe
Adresse
Code postal et localité
Etat civil
	CAPITAUX
Personne physique ou morale
Téléphone
GSM
Qualité du preneur
Situation du risque
Usage du risque
Type d'habitation
Tremblement de terre	oui
	ANTECEDANT DU RISQUE
Dégâts des Eaux	oui
Compagnie
N°Contrat
Motif résiliation
Nombre de sinistre sur 5 ans
Incendie	oui
Tempête et Grêle	oui
Bris de vitre	oui
Vol	oui
Rc immeuble	oui
	GARANTIES GLOBALES
Bâtiment (EUR)
Contenu (EUR)
	GARANTIES VOL
Contiguite Bâtiment
Système d'alarme
Centrale de surveillance	oui
Porte anti-effraction	oui
Exclusions bijoux et valeurs	oui
Adresse mail (*)	Adresse email incorrecte!